Covid, le regole nelle terapie intensive: precedenza a chi può sopravvivere ma l’età non è l’unico criterio
Secondo il protocollo dell’Istituto Superiore di Sanità.
Questi criteri vanno applicati solo ed esclusivamente in situazioni di estrema gravità: precedenza a chi può sopravvivere; ma l’età non è l’unico criterio e regole da applicare nei casi di sovraffollamento.
Sono alcuni dei criteri del protocollo dell’Istituto Superiore di Sanità elaborato per i medici, in particolare per gli anestesisti, nel caso in cui dovessero trovarsi a scegliere chi ricoverare prima in terapia intensive. Queste misure, ricorda l’ISS, vanno applicate solo ed esclusivamente in situazioni di estrema gravità.
Al paziente, c’è scritto ancora nel documento, vanno comunque garantiti i diritti e va data l’assicurazione che sarà preso in carico con “gli strumenti possibili a disposizione”.
Per questo è fondamentale creare un “triage ad hoc” negli ospedali.
Sono dodici i parametri da tenere conto per decidere chi, tra i pazienti, dovrà essere seguito e prima di arrivare a una difficile scelta.
Il protocollo, tuttavia, ricorda che nella valutazione avrà un peso anche la volontà dei singoli malati sulle cure o meno da ricevere.
LINEE DI INDIRIZZO ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE CRITICO AFFETTO DA COVID‐19
Circa il 5% dei pazienti affetti da COVID‐19 può presentare condizioni cliniche tali da richiedere il ricovero
in terapia intensiva con necessità di assistenza ventilatoria.
Si ritiene quindi necessario che le Regioni predispongano un piano di emergenza per la gestione dei pazienticritici affetti da COVID‐19
che consenta di garantite idonei livelli di trattamento attraverso un adeguato numero di posti letto di terapia intensiva. Le Regioni debbono individuare opportune soluzioni organizzative che consentano di soddisfare il potenziale incremento della necessità di ricovero in tale ambito assistenziale.
Fermo restando che ogni Regione deve identificare prioritariamente una o più strutture/stabilimenti da dedicare alla gestione esclusiva del paziente affetto da COVID‐19
(“COVID Hospital”) in relazione alle dinamiche epidemiologiche, dovranno intanto essere predisposte
pianificazioni per ognuno degli ambiti territoriali che prevedano: l’individuazione in ogni struttura ospedaliera di postazioni isolate che consentano l’osservazione di pazienti ventilati/intensivi con sospetta infezione da SARS – CoV – 2 in attesa del risultato definitivo dei test diagnostici eseguiti; la creazione di terapie intensive di coorte (con separazione fisica da altre unità di terapia intensiva presenti in ospedale) destinate al ricovero ed al trattamento di pazienti affetti da COVID‐19
Tali unità intensive andranno prioritariamente create nelle strutture ospedaliere dotate di reparti di malattie infettive e nelle strutture ospedaliere di riferimento ECMO1 ; la creazione di protocolli che individuino i criteri di accesso al trattamento intensivo dei pazienti affetti da COVID‐19,
la loro gestione clinica ed assistenziale, che comprendano anche gli aspetti di distribuzione e utilizzo
dei DPI e della relativa formazione del personale; la previsione di ampliare la capacità di ogni singola
struttura ospedaliera mediante l’attivazione di posti letto di area critica attualmente non funzionanti e/o procedere ad una rimodulazione dell’attività programmata; la programmazione urgente della formazione del personale sanitario destinato all’utilizzo dei sistemi di ventilazione e alla corretta adozione dei DPI.
È necessaria
l’attivazione di un “sistema di monitoraggio dei posti letto di area critica” a livello regionale, da effettuarsi da parte del sistema territoriale dell’emergenza 118, al fine di garantire in tempo reale anche il monitoraggio dei posti letto delle terapie intensive per coorte, di cui ai punti precedenti. Tutte le richieste di posto letto di area critica di terapia intensiva per pazienti affetti da COVID‐19,
dopo valutazione da parte di un medico anestesista‐rianimatore,
dovranno essere inoltrate alla centrale operativa 118.
1 Nell’ambito delle attività previste in sede di costituzione della rete nazionale RESPIRA.
2La centrale operativa 118 procederà ad effettuare il trasferimento, fornendo il mezzo ed il relativo equipaggio adeguatamente formato. Ogni Regione dovrà comunicare al Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione, entro 48 ore dalla avvenuta ricezione della presente circolare tramite posta elettronica certificata (dgprog@postacert.sanita.it), le seguenti informazioni: numero di posti letto di terapia intensiva che consentano l’osservazione dei pazienti in attesa del risultato del test; numero di posti letto di terapia intensiva in postazione singola a pressione negativa; data di possibile attivazione di ogni singola terapia intensiva per coorte; numero posti letto totali di ogni singola terapia intensiva per coorte; numero posti letto singoli di ogni singola terapia intensiva per coorte; numero posti letto di pneumologia e terapia sub‐intensiva
respiratoria; numero posti letto di isolamento in malattie infettive; fabbisogno di apparati di monitoraggio e ventilazione invasiva e non invasiva; la programmazione urgente della formazione del personale sanitario destinato all’utilizzo dei sistemi di ventilazione e alla corretta adozione dei DPI, da realizzarsi quanto prima e comunque non oltre i 5 giorni. Dai dati oggi disponibili i pazienti pediatrici sembrano sviluppare quadri meno severi di COVID‐19. Tuttavia, pazienti pediatrici affetti da COVID‐19
confermata, che necessitino di assistenza intensiva neonatale o pediatrica, saranno centralizzati presso strutture ospedaliere all’uopo identificate dalle Regioni e comunicate al Ministero contestualmente alle
informazioni sopra indicate. Suggerimenti per la gestione del paziente critico adulto ‐ Iniziare con 5 L/min O2 titolando il flusso per raggiungere un obiettivo di saturazione SpO2 ≥90% nell’adulto e SpO2 ≥92‐95 % nelle donne in stato di gravidanza; ‐ tutte le aree destinate all’utilizzo per pazienti affetti da SARI COVID‐19
associato devono essere equipaggiate con pulse ossimetri, interfacce per l’ossigenoterapia (cannule nasali, maschere faciali e maschere con reservoir) e monitoraggio elettrocardiografico e pressorio non invasivo; ‐ è necessario il costante monitoraggio dei parametri vitali per individuare rapidamente il progressivo deterioramento verso quadri settici e di ARDS; ‐ tenere in considerazione le condizioni patologiche di base del paziente per adattare la conduzione terapeutica e valutare la prognosi.
3Gestione clinica essenziale del paziente ipossiemico con insufficienza respiratoria Il paziente ipossiemico acuto può manifestare una dispnea persistente, nonostante flussi di ossigeno > 10‐15 L/min, in maschera con reservoir. In questi casi possono essere utili l’High‐flow nasal oxygen (HFNO) o la ventilazione non‐invasiva
(NIV) da utilizzare collocando i pazienti in opportune strutture dell’ospedale.
E’ inoltre necessaria l’attivazione di ulteriori posti letto di area critica oltre ad utilizzare eventuali posti lettoal momento non attivi o rimodulando l’attività programmata. Importante considerare l’elevato rischio di
fallimento e la necessità di attento monitoraggio per il potenziale, anche rapido, deterioramento clinico.
Non ci sono linee guida definitive sull’uso della NIV nel paziente ipossiemico, tuttavia ove si imponga la necessità di adottare tali tecniche, è da tenere presente il possibile rapido deterioramento della ipossiemia. In considerazione dei rischi di fallimento della NIV è necessario gestire questi pazienti con immediata disponibilità di personale in grado di effettuare l’intubazione endotracheale. La somministrazione della NIV può adottare varie interfacce a seconda della disponibilità e delle indicazioni (maschera oro‐nasale, total face o casco). Nella scelta di impiego della NIV deve essere considerato anche il livello di potenziale diffusione ambientale di particelle di aerosol. In caso di fallimento della NIV e ricorso all’intubazione tracheale, pre‐ossigenare con 100% FiO2 attraverso maschera faciale, maschera con reservoir, HFNO, o NIV. Pazienti con instabilità emodinamica o insufficienza multiorganica o stato mentale alterato non devono ricevere la ventilazione non invasiva La sequenza rapida di intubazione è appropriata analizzando il rischio di una via aerea difficile (Allegato 1). Tutte le procedure anzi riportate debbono essere effettuate da operatori adeguatamente formati e che utilizzino i DPI necessari per le diverse procedure in relazione al rischio di esposizione ambientale. Suggerimenti procedurali per la gestione del paziente con ARDS Quando il paziente necessita di intubazione endotracheale, si suggerisce di prendere in considerazione l’algoritmo riportato nell’allegato 1. Adottare una ventilazione meccanica protettiva usando bassi volumi correnti (4–8 ml/kg predicted body weight, PBW) e pressioni di plateau 30 DRIVING PRESSURE ≤ 12
Non ci sono linee guida definitive sull’uso dei supporti di ossigenazione extracorporea (ECMO) nei pazienti
con PaO2/FiO2.
In caso di necessità di ricorso all’ECMO è raccomandabile la centralizzazione del paziente presso centri con sufficiente esperienza, preferibilmente appartenenti alla rete Respirai Durante la ventilazione meccanica è importante evitare la disconnessione del paziente dal ventilatore con il rischio di dereclutamento, brusca riduzione della pressione delle vie aeree e alto rischio di diffusione ambientale di particelle di aerosol. A questo scopo è necessario l’uso di sistemi chiusi di aspirazione. Qualora non esista disponibilità di posti letto in terapia intensiva per i pazienti da sottoporre a ventilazione artificiale assistita, bisogna provvedere alla rimodulazione in urgenza dell’attività chirurgica programmata utilizzando le camere operatorie ed il personale formato ad esse dedicato, nonché le attrezzature ivi presenti. In alternativa possono essere considerate le seguenti opzioni di allocazione dei pazienti: ‐ unità di terapia sub‐intensiva respiratoria nei reparti pneumologici utilizzando il personale formato per le procedure respiratorie ad esse dedicato, nonché le attrezzature ivi presenti; ‐ unità di malattie infettive, che dispongano di livelli di isolamento, utilizzando il personale formato sulle procedure di controllo delle infezioni, ma che dovrà essere formato per l’utilizzo delle attrezzature per la respirazione assistita che dovranno essere acquisite.
Appendice
Criteri per l’ARDS:
Mild ARDS: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, con PEEP or CPAP ≥5 cmH2O, o non ventilati
Moderate ARDS: 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤200 mmHg con PEEP ≥5 cmH2O o non ventilati
Severe ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg con PEEP ≥5 cmH2O o non ventilati
Quando la PaO2 non è disponibile, SpO2/FiO2 ≤315 suggerisce la presenza dell’ARDS (includendo
pazienti non ventilati).
Bibliografia
ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome:
the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526‐33.
Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, et al. Hospital Incidence and Outcomes of the Acute
Respiratory Distress Syndrome Using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am J Respir
Crit Care Med 2016;193:52‐9.
Raccomandazioni dell’OMS per il SARI COVID 19
GRUPPO DI ESPERTI
Prof. Massimo Antonelli Past President Esicm (European Society of Intensive Care Medicine). Dir. Dip.
Scienze dell’Emergenza, Anestesiologiche e della Rianimazione, Fondazione
Policlinico Universitario A. Gemelli – IRCCS.
Prof. Luca Richeldi Presidente Società Italiana di Pneumologia (SIP), Dir. UOC Pneumologia
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli – IRCCS.
Prof. Roberto Bernabei Past President Società Italiana di Gerontologia e Geriatria. Dir. Dip. Scienze
dell’invecchiamento, neurologiche, ortopediche e della testa‐collo Fondazione
Policlinico Universitario A. Gemelli – IRCCS.
Prof. Alberto Villani Responsabile UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive Ospedale Pediatrico
Bambino Gesù.
6
Allegato 1
7
Gestione delle vie aeree in un paziente con sospetta malattia da coronavirus (COVID‐19)
Un paziente con malattia da coronavirus (COVID‐19) può trasmettere l’infezione se le sue
secrezioni respiratorie sono inalate attraverso il naso o la bocca o raggiungono direttamente gli
occhi di un’altra persona. L’infezione potrebbe trasmettersi anche per contatto con superfici
contaminate. Ad esempio, portandosi alla bocca le mani dopo che queste hanno toccato una
superficie contaminata. Per l’operatore sanitario, le procedure più rischiose sono l’intubazione
tracheale, la ventilazione non‐ invasiva, la tracheotomia e la ventilazione manuale.
Ragionevolmente, anche l’estubazione, la broncoscopia, la raccolta dell’espettorato, la
somministrazione di ossigeno ad alto flusso, sono procedure rischiose.
La TUA PROTEZIONE É PRIORITARIA e si basa sul corretto uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI): protezione di
naso e bocca; protezione degli occhi; protezione del corpo; protezione e lavaggio delle mani (secondo i protocolli locali). Di seguito una serie di consigli per proteggere te, proteggere il paziente e minimizzare la contaminazione ambientale durante la gestione delle vie aeree di un caso accertato o sospetto di COVID‐19.
Prima della gestione delle vie aeree
Valuta attentamente se il paziente può ragionevolmente beneficiare di un trattamento invasivo.
Se indicata, l’intubazione non deve essere ritardata. Considera di intubare il paziente prima che
diventi gravemente ipossico o si esaurisca muscolarmente. Evita di insistere con trattamenti che
non producono un chiaro beneficio. Se sei in dubbio, intuba il paziente elettivamente; evita di farlo
in urgenza. Ti servirà del tempo per indossare i DPI. In urgenza, aumentano i rischi per il paziente e
quelli di contaminazione ambientale Svolgi un briefing con i (pochi) operatori coinvolti. Verificate
di indossare correttamente i DPI previsti. Assegna i ruoli. Qual è il piano di gestione delle vie
aeree? Come gestiremo un’eventuale difficoltà? Abbiamo a portata di mano tutti i presidi? Indossa
i doppi guanti. Applica il monitoraggio standard (ECG, SpO2, NIBP) compreso l’end‐tidal CO2.
Verifica di avere un accesso endovenoso ben funzionante ed i farmaci dell’urgenza pronti.
L’intubazione deve essere eseguita dal professionista più esperto di gestione delle vie aeree. Se
disponibile, usa il videolaringoscopio per aumentare la probabilità di successo al primo tentativo
senza doverti avvicinare troppo alla bocca (infetta) del paziente. Evita l’intubazione in respiro
spontaneo col fibrobroncoscopio se non strettamente indicata, per limitare la contaminazione
ambientale.
Durante la gestione delle vie aeree
Se possibile, esegui una intubazione in sequenza rapida senza ventilazione manuale. Preossigena il
paziente per 5 minuti. Usa una maschera facciale collegata al pallone “va e vieni” attraverso un filtro antimicrobico e somministra ossigeno puro. Tieni la maschera ben adesa al viso del paziente (in respiro spontaneo) con le tue mani. Non appena indotta l’anestesia ed il blocco neuromuscolare, continua a tenere la maschera ben adesa al viso del paziente con le tue mani per 45‐60 secondi, senza ventilarlo. Se fosse necessaria la ventilazione manuale, applica piccoli volumi.
Subito dopo l’intubazione, con una mano impugna la lama del (video‐)laringoscopio, e con un movimento unico sfila il guanto esterno e ricopri la lama stessa (tecnica del doppio guanto).
Indossa un secondo paio di guanti sulla mano che è rimasta protetta da un unico paio di guanti. Gonfia la cuffia tracheale e solo ora ventila il paziente e controlla l’end‐tidal CO2. Se compatibile
8 con i DPI che stai usando (orecchie scoperte) ausculta il paziente. Posiziona un filtro antimicrobico alla Y del circuito (se senza umidificazione) o alla valvola espiratoria (se con umidificazione).
Dopo la gestione delle vie aeree
Sigilla i dispositivi che hai usato in un doppio sacchetto di plastica con chiusura a zip e falli decontaminare.
Usa il circuito chiuso per l’aspirazione endotracheale. Se dovessi disconnettere il paziente dal ventilatore (procedura sconsigliata), metti prima in stand‐by il ventilatore e “clampa” il tubo endotracheale. Lavati le mani e rinnova i DPI così come previsto dal tuo protocollo locale.
